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安徽省教师资格申请人员体检表范本（2022年）

来源：公文范文发布时间：2022-10-22 17:30:24

下面是小编为大家整理的安徽省教师资格申请人员体检表范本（2022年）,供大家参考。

　附件 2 安徽省教师资格申请人员体检表

　姓名

　年龄

　性别

　婚否

　民族

　相

　片籍贯

　现住所

　联系电话

　既往病史（本人如实填写）

　五

　官

　科裸眼视力右矫正视力右

　矫正度数

　右

　医师意见：

　签名：

　左左左辨色力

　眼病

　听力左耳

　米右耳

　米鼻嗅觉

　鼻及鼻窦

　面部

　咽喉

　口腔唇腭

　齿

　其它

　外

　科身高

　 Cm 体重 Kg

　医师意见：

　签名：

　淋巴

　脊柱

　四肢

　关节

　皮肤

　颈部

　其它

　（粘贴检查单处）

　内

　科营养状况

　医师意见：

　签名：

　血

　压

　心脏及血管

　呼吸系统

　腹部器官

　神经及精神

　其它

　心电图

　签名：

　实验室检查血常规

　签名：

　尿常规

　签名：

　转氨酶

　签名：

　胸部透视

　签名：

　体检结论

　负责医师签字：

　体检医院意

　见

　体检医院公章

　年

　月

　日

　说明：负责医师作体检结论要填写“合格” 、“不合格“两种结论，并说明原因。

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