人民医院检验科质量管理体系文件检验科管理制度制度（精选文档）

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　XX 县人民医院检验科质量管理体系文件（第三册）

　管

　理

　制

　度

　文件编号：XXJY-3-ZD-01~20

　第 第

　5 版 版

　编制：

　审核：

　批准：

　XXX

　 XX

　县人民医院检验科

　XX 县人民医院检验科

　文件编号：XXJY-3-ZD-ML 编写：

　审核：

　批准：

　日期：

　XXX XXX XXX 2015.10.26

　 管

　理

　制

　度

　主题内容 目

　录

　目

　录

　版本/修订号：5/0 生效日期：

　第 2 页 共 49 页

　序号

　主

　题

　内

　容

　文

　件

　编

　号

　页

　号

　1

　检验科各岗位职责

　2

　急诊检验管理规定

　3

　检验科值班制度

　4

　检验科医德规范

　5

　实验室内务管理规定

　6

　差错事故登记制度

　7

　实验室环境设施要求

　8

　试剂耗材管理制度

　9

　仪器设备使用保养制度

　10

　质量控制管理制度

　11

　室内质控作业指导书

　12

　计算机管理规定

　13

　检验样本收留登记制度

　14

　与临床联系制度

　15

　科研教学管理制度

　16

　检验结果报告与审核制度

　17

　危急值报告制度

　18

　专业技术人员管理制度

　19

　考勤制度

　20

　奖惩制度 XXJY-3-ZD-01 5 XXJY-3-ZD-02 8 XXJY-3-ZD-03 10 XXJY-3-ZD-04 11 XXJY-3-ZD-05 12 XXJY-3-ZD-06 13 XXJY-3-ZD-07 14 XXJY-3-ZD-08 16 XXJY-3-ZD-09 18 XXJY-3-ZD-10 19 XXJY-3-ZD-11 20 XXJY-3-ZD-12 27 XXJY-3-ZD-13 32 XXJY-3-ZD-14 39 XXJY-3-ZD-15 40 XXJY-3-ZD-16 42 XXJY-3-ZD-17 43 XXJY-3-ZD-18 44 XXJY-3-ZD-19 47 XXJY-3-ZD-20 48

　XX

　县人民医院检验科

　文件编号：XXJY-3-ZD-XDY

　 主题内容 管

　理

　制

　度

　修

　订

　页

　修

　订

　页

　版本/修订号：5/0 生效日期：20151026 第 3 页 共 49 页

　 序号 文件编号 页码 需更改的内容 更改内容 批准人 批准日期 1

　2

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　4

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　8

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　 13

　 14

　 15

　 16

　 17

　 18

　 19

　 20

　编写：

　XXX 审核：

　XXX 批准：

　XXX 日期：

　2015.10.26

　XX 县人民医院检验科

　管

　理

　制

　度

　检验科各岗位职责

　文件编号：XXJY-3-ZD-01 版本/修订号：5/0 生效日期：20151026 第 4 页 共 49 页 主题内容 编写：

　审核：

　批准：

　日期：

　XXX XXX XXX 2015.10.26

　检验科各岗位职责

　一、临床化学岗位职责

　 1. 岗位设定

　临床化学室设岗位 1 ， 2 ， 3 。

　2. 岗位职责：

　岗位 1 ：

　负责各种生化检验项目的检验， 雅培 C8000 型 、 C16000 型全自动生化分析仪室内质控、操作、日常、维护及填写相应记录以及环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与 岗位 2 相互审核报告单。与 岗位 2 在生化常规检验标本的编号、 离心、 标本吸取、 标本信息的录入方面相互配合。

　岗 位 2 ：

　负责日常生化常规检验标本的编号、 离心、 标本吸取工作、 标本信息的录入工作， 完成血气分析仪、糖化血红蛋白仪操作、日常维护及填写相应记录， 并与岗位 1 相互审核报告单。

　完成体检中心送检标本的检验工作。

　岗位 3 ：

　负责急诊标本的检验工作，负 责本室所需试剂、耗 材的请领工作， 无岗位 3 时该项工作由岗位 2 代理完成。

　二、临床免疫岗位职责

　1. 岗位设定

　免疫室设岗位 1 ， 2 ， 3 ， 4 。

　2. 岗位职责：

　岗位

　1

　：

　负责免疫室每周的

　HIV-AB

　 初筛、

　梅毒抗体检验（

　包括上周留下的标本

　），

　及以上各项目的室内质控。

　与岗位 2 互相审核记录内容， 负责标本的接收、 记录工作。

　岗位 2 ：负责甲肝抗体、丙肝抗体、TB-Ab 、乙肝两对半的检验工作及室内质控、Uranus AE 150 全自动酶免仪、每日及定期维护及填写相应记录，与岗位 1 相互审核记录内容。

　岗位 3 ：

　负责 i2000SR、i1000SR 全自动化学发光免疫分析仪操作、维护工作。岗位 4 ：

　负责免疫室体检项目， 每天接收标本并记录。

　免疫室仪器每日及定期维护及填写相应记录， 以及环境温湿度检测、 冰箱温度检测的记录， 实验室的清洁卫生工作。

　XX 县人民医院检验科

　管

　理

　制

　度

　检验科各岗位职责

　文件编号：XXJY-3-ZD-01 版本/修订号：5/0 生效日期：20151026 第 5 页 共 49 页 主题内容 编写：

　审核：

　批准：

　日期：

　XXX XXX XXX 2015.10.26

　三、临床基础学检验室岗位职责

　1. 岗位设定

　血液室设岗位 1 ， 2 ， 3 ， 4 体液室设岗位 1 ， 2 。

　2. 岗位职责：

　血 液 室 岗 位 1 ：

　负责门诊血常规（ 包括体检中心）

　住院凝血、 急诊及各种杂项检验项目， Sysmex XS－800i 全自动血液分析仪、Mindrey BC-5390CRP

　 全自动血细胞、CRP 分析仪每日及定期维护填写相应记录， 环境温湿度记录、 冰箱温度的记录， 与岗位 2 相互审核记录内容。

　血 液 室 岗 位 2: 负责住院血常规, 并做好复核及危急值的登记工作。

　做好 Mindrey BC-6800 全自动血细胞分析仪、Sysmex Ca-8000 血凝分析仪、Sysmex CS-5100 血凝分析仪的室内质控、每日及定期维护填写相应记录，与岗位 1 相互审核记录内容。

　血液室岗位 3 ：

　负责门诊血液标本的采集工作， 门诊检验咨询及报告单发放。血液室岗位 4 ：

　负责门诊血液标本的采集工作， 门诊检验咨询及报告单发放。

　体液室岗位 1: 负责住院尿液、大便、各种分泌物的检验工作, 以及尿液分析仪的室内质控 、每 日及定期维护及填写相应记录及填写相应记录, 与岗位 2 相互审核记录内容。

　体液室岗位 2 ：

　负责门诊尿液、 大便、 各种分泌物常规的检验及尿液分析仪的使用、维护保养及填写相应记录。

　 四、微生物室岗位职责

　1. 岗位设定

　微生物室设岗位 1 ， 2 。

　2. 岗位职责：

　岗位 1 ：

　负责细菌室所有培养物的结果观察， 阳性细菌标本的鉴定、 药敏及检验结果报告。

　并与岗位 2 相互审核发报告单。

　岗 位 2 ：

　负责细菌室所需培养基的配置、 室内质控以及支原体、 衣原体培养、 肥达氏反应、 结核菌涂片染色、 标本接收， 并与岗位 1 相互审核发报告单。

　XX 县人民医院检验科

　管

　理

　制

　度

　检验科各岗位职责

　文件编号：XXJY-3-ZD-01 版本/修订号：5/0 生效日期：20151026 第 6 页 共 49 页 主题内容 编写：

　审核：

　批准：

　日期：

　XXX XXX XXX 2015.10.26

　 五、分子生物学室岗位职责

　1. 岗位设定

　分子生物学室室设岗位 1 。

　2. 岗位职责：

　岗 位 1 ：

　负责分子生物学室的试验试剂领取； 样本前处理和保存； 样本检测； 室内质量控制； 每日填写相应记录：

　环境温湿度检测、冰箱温度的记录、实验室保洁工作。

　六、主任岗位职责

　1. 岗位设定

　主任岗位 1 （ 周一至周六 ）。

　2. 岗位职责：

　岗位 1 ：

　负责科室排班、 工作协调、 行政管理等。

　七、中、晚急诊检验岗位职责

　1. 岗位设定

　中、 晚急诊检验设岗位 1 。

　2. 岗位职责：

　负责中、 晚急诊检验工作。

　XX 县人民医院检验科

　管

　理

　制

　度

　急诊检验管理规定

　文件编号：XXJY-3-ZD-02 版本/修订号：5/0 生效日期：20151026 第 7 页 共 49 页 主题内容 编写：

　审核：

　批准：

　日期：

　XXX XXX XXX 2015.10.26

　 急诊检验管理规定

　 1. 急诊检验的要求

　检验人员接到急诊样本后， 要及时地将样本核收入“ 三佳系统” 内， 及时进行前处理、检验并准确地报告检验结果。检验科可根据急诊工作的实际需要， 配备专用急诊检验窗口和相关设备。急 诊检验工作在日常工作时间由各实验组完成，值 班时间由值班人员完成。

　（ 1 ）

　急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要， 填写急诊检验申请单， 申请单上需注明“ 急” 或盖“ 急诊” 字样章，申请单和标本原则上由检验科工作人员下科室收取, 适值有其它急诊工作时, 则由护士送达检验科，检验申请也可用电话等方式告知检验科工作人员。

　（ 2 ）需由检验科采样的，检验人员接到急诊样本后，必须在 5 分钟内将标本采集完毕。门诊血常规标本由检验人员采集， 难以行动的病人， 由检验人员到床边采集。静脉血由护士采集， 脑脊液及各种穿刺液、 胃液由医师采集。

　（ 3 ）

　标本管理员或检验人员接到标本后， 必须先检查检验标本是否符合要求， 而后进行检验； 特殊紧急样本可直接送交相应实验组进行标识、处理， 同时再由标本管理员完成标本的核对、 接收、 记录等工作。

　（ 4 ）

　急诊检验完成并审核结果后， 检验人员应立即将检验结果报告送检医师， 可电话告知送检病区，由 送检病区的护士或医师记录结果，其 检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区。

　2. 急诊检验的范围

　（ 1 ）

　急诊病人。

　（ 2 ）

　门诊中的急、 危、 重病人。

　（ 3 ）

　急诊室观察病人病情突然变化者。

　（ 4 ）

　住院病人中病情突变者。

　3. 急诊检验项目

　急诊检验项目由检验科和临床科室根据临床需要共同商定。

　（ 1 ）血液常规检验：白细胞计数及分类计数，血色素测定，凝血项目测定，血型鉴定， 血交叉配合试验， 疟原虫等。

　（ 2 ）

　尿液常规检验：

　尿蛋白定性试验、尿糖定性试验、酮体测定、尿沉渣镜检、尿胆红素定性试验、 尿胆元试验， 尿 HCG 等。

　XX 县人民医院检验科

　管

　理

　制

　度

　急诊检验管理规定

　文件编号：XXJY-3-ZD-02 版本/修订号：5/0 生效日期：20151026 第 8 页 共 49 页 主题内容 编写：

　审核：

　批准：

　日期：

　XXX XXX XXX 2015.10.26

　 （ 3 ）

　大便常规检验：

　粪便理学检验、 涂片镜检、 潜血试验等。

　（ 4 ）

　脑脊液及各种穿刺液检验：

　理学检验、 细胞计数及分类计数、 蛋白定性等。

　（ 5 ）

　生化检验：

　钾、 钠、氯、钙、 血清碳酸氢盐、糖、肌酐、尿素氮测定， 淀粉酶测定，胆 碱脂酶测定， AST 测定、LDH 测定、CK 测定、脑 脊液蛋白、糖 、氯化物定量测定等。

　（ 6 ）

　胃液、 呕吐物等的潜血试验。

　（ 7 ）

　其他临床特需项目， 由临床科室与检验科主任商定， 经同意后可按急诊检验项目处理。

　编写：

　审核：

　批准：

　日期：

　XXX XXX XXX 2015.10.26

　 主题内容 XX 县人民医院检验科

　管

　理

　制

　度

　检验科值班制度

　检验科值班制度

　文件编号：XXJY-3-ZD-03 版本/修订号：5/0 生效日期：20151026 第 9 页 共 49 页

　1.

　值班人员必须坚守岗位， 不得擅离职守， 因工作需要等暂离值班室时， 应标明去向和联系电话。

　2.

　认真做好班次内的检验工作， 急诊优先， 做到快速、 准确、 服务优良。

　3.

　值班期间遇有特殊情况， 应及时向医院总值班汇报， 以求妥善处理。

　4.

　下班前做好交班记录， 办好交接班手续， 搞好值班室内务。

　5.

　值班人员如有擅离岗位或失职行为应严肃处理。

　编写：

　审核：

　批准：

　日期：

　XXX XXX XXX 2015.10.26

　 主题内容 XX 县人民医院检验科

　管

　理

　制

　度

　检验科医德规范

　检验科医德规范

　文件编号：XXJY-3-ZD-04 版本/修订号：5/0 生效日期：20151026 第 10 页 共 49 页

　1. 救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除痛苦。

　2. 尊重病人的人格与权力， 对待病人， 不分民族、 性别、 职业、 地位、 财产状况， 都一视同仁。

　3. 文明礼貌服务。

　举止端庄， 语言文明， 态度和蔼， 同情、 关心和体贴病人。

　4. 廉洁奉公。

　自觉遵纪守法， 不以医谋私。

　5. 为病人保守医密， 实行保护性医疗， 不泄露病人隐私与秘密。

　6. 互学互尊， 团结协作。

　正确处理同行同事间关系。

　7. 严谨求实， 奋发进取， 钻研医术， 精益求精。

　不断更新知识， 提高技术水平。

　编写：

　审核：

　批准：

　日期：

　XXX XXX XXX 2015.10.26

　 主题内容 XX 县人民医院检验科

　管

　理

　制

　度

　实验室内务管理规定

　实验室内务管理规定

　文件编号：XXJY-3-ZD-05 版本/修订号：5/0 生效日期：20151026 第 11 页 共 49 页

　1.

　本实验室上岗人员上岗前必需学习内务管理规定。

　2.

　禁止非工作人员进入实验室。

　参观实验室等特殊情况须经实验室负人批准后方可进入。

　3.

　在实验室内工作必需穿工作服。

　人员到非实验室区域时， 工作服必需留在实验室， 放在指定区域。

　4.

　 可能接触潜在传染源、 被污染的实验台表面或设备时， 需戴手套。

　戴手套不能接触“

　洁净”

　设施表面（

　如键盘、

　电话等

　），

　也不宜到实验室外。

　脱掉手套和离开实验室前要洗手。

　5.

　实验室内的仪器设备、 家具等布局合理， 便于操作； 材料、 资料等物品摆放整齐， 利于使用。

　保证走廊和过道通畅。

　6.

　保持实验室清洁卫生。

　7.

　禁止在工作区饮食、 吸烟、 处理隐形眼镜、 化妆及储存食物。

　8.

　与本实验室无关的物品不得进入实验室。

　9.

　工作期间不得闲聊、看 报、阅 读无关书籍及从事与工作无关的活动；不 得无故离岗。

　10.

　每天下班前对水、 电、 燃气阀门、 门窗等进行安全检查， 确认无隐患后方可离去。

　编写：

　审核：

　批准：

　日期：

　XXX XXX XXX 2015.10.26

　 主题内容 XX 县人民医院检验科

　管

　理

　制

　度

　差错事故登记制度

　差错事故登记制度

　文件编号：XXJY-3-ZD-6 版本/修订号：5/0 生效日期：20151026 第 12 页 共 49 页

　1.

　严格执行检验工作查对制度， 包括：

　采集， 收集标本、化验单的科别、床号、姓名、检验目的、 检验标本的质量和量； 检验时的项目、 所用的试剂、 编号； 检验结束时的检验结果、 登记； 发报告时的科别、 病房等。

　2.

　要做过细的工作， 严防检验标本丢失或损坏， 尤其是脑脊液、 心包液、 骨髓、 胸腹水液等重要标本， 收到后应立即登记并检验， 防止漏检、 错检； 生化、 检验标本验后应保留 48 小时， 免疫室检验标本输血标本应保留七天以上； 防止在工作中， 特别是离心沉淀时损坏标本； 防止仪器错用、 试剂错配、 错用及计算错误； 防止定错或错报血型及交叉配合试验等等。

　3....