个人根本信息表【精选推荐】

下面是小编为大家整理的个人根本信息表【精选推荐】,供大家参考。

　个人根本信息表

　姓名：编号□□□- - □□□□□

　 性

　别 0 未知的性别

　 1 男

　 2 女

　9 未说明的性别

　 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 你的证件号

　工作单位

　本人

　 姓名

　 常住类型 1户籍

　 2非户籍

　 □ 民

　族 1 汉族 2 少数民族

　 □ 血

　型 1 A 型

　 2 B 型

　 3 O 型

　 4 AB 型

　5 不详 / RH 阴性：1 否

　2 是

　3 不详

　 □/□ 文化程度 1 文盲及半文盲

　2 小学

　3 初中

　4 高中/技校/中专

　5 大学专科及以上

　6 不详

　□ 职

　业 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员

　4 商业、效劳业人员

　5 农、林、牧、渔、水利业生产人员

　6 生产、运输设备操作人员及有关人员

　7X

　8 不便分类的其他从业人员

　 □ 婚姻状况 1 未婚

　2 已婚

　3 丧偶

　4 离婚

　5 未说明的婚姻状况 □ 诊治费用 支付方法

　1 城镇职工根本诊治保险

　2 城镇居民根本诊治保险

　3 新型农村合作诊治

　4 贫困救助

　5 商业诊治保险

　 6 全公费

　7 全自费

　8 其他 □/□/□ 药物过敏史 1 无

　 有：2 青霉素

　3 磺胺

　 4 链霉素

　 5 其他 □/□/□/□ 暴 露 史 1 无

　 有：2化学品

　3毒物

　4射线

　 □/□/□ 既 往 史 疾病 1 无

　 2 高血压

　 3 糖尿病

　 4 冠心病

　 5 慢性堵塞性肺疾病

　6 恶性肿瘤 7 脑卒中

　8 重性精神疾病 9 结核病

　10 肝炎

　11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他

　□ 确诊时间

　年

　 月/ □

　确诊时间

　 年

　 月/

　□ 确诊时间

　 年

　月 □ 确诊时间

　年

　 月/ □

　确诊时间

　 年

　 月/

　□ 确诊时间

　 年

　月 手 术 1 无

　 2 有：名称 1

　时间

　/ 名称2

　时间 □

　 外 伤 1 无

　 2 有：名称 1

　时间

　/ 名称2

　时间 □ 输 血

　 1 无

　 2 有：原因 1

　时间

　/ 原因2

　时间 □ 家 族 史 父

　亲 □/□/□/□/□/□ 母

　亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子

　女 □/□/□/□/□/□ 1 无

　2 高血压

　3 糖尿病

　4 冠心病

　5 慢性堵塞性肺疾病

　6 恶性肿瘤

　7 脑卒中 8 重性精神疾病

　9 结核病

　10 肝炎

　11 先天畸形

　12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称

　□ 残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾

　8 其他残疾 □/□/□/□/□/□ 生活环境 x 厨房排风设施 1 无

　 2 油烟机

　 3 换气扇

　 4 烟囱 □ 燃料类型 1 液化气

　 2 煤

　 3 天然气

　 4 沼气

　 5 柴火

　6 其他 □ 饮水 1 自来水

　 2 经净化过滤的水

　 3 井水

　4 河湖水

　5 塘水 6 其他 □

　厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶

　4 露天粪坑

　5 简易棚厕 □ 禽畜栏 1 单设

　 2 室内

　 3 室外 □ 填表说明

　1．本表用于居民第—次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

　2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

　3．出生日期：依据居民你的证件的出生日期，按照年〔4 位〕、月〔2 位〕、日〔2 位〕顺序填写，如 19490101。

　4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

　5．姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

　6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

　7．血型：在前一个“□〞内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“□〞内填写是否为“RH 阴性〞对应编号的数字。

　8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最 gao 学历或现有水平所相当的学历。

　9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多项选择。

　10．既往史：包含疾病史、手术史、外伤史和输血史。

　〔1〕疾病

　填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包含建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经诊治单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多项选择。

　〔2〕手术

　填写曾经接受过的手术医治。如有，应填写具体手术名称和手术时间。

　〔3〕外伤

　填写曾经发生的后果比拟严峻的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

　〔4〕输血

　填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。

　11．家族史：指直系亲属〔父亲、母亲、兄弟姐妹、子女〕中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或病症。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “〞上写明。可以多项选择。

　12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需依据实际情况选择填写此项。