口腔诊疗机构放射诊断工作自查表

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　附表 1 口腔诊疗机构放射诊断工作自查表

　医疗机构名称：类别：营利性

　非营利性 联系人：

　联系电话：

　一、放射诊断设备和数量 口内牙片机

　 台；牙科全景机

　台； 口腔 CT（CBCT）

　台； 其他设备

　 台。

　二、放射诊疗许可情况 1.《放射诊疗许可证》持证情况：有无 2.设备与《放射诊疗许可证》登记一致情况：一致不一致 三、放射防护管理情况 1.放射诊断建设项目职业病危害放射防护评价与卫生审查情况：开展未开展 2.放射诊断设备防护与性能检测情况：开展未开展 3.放射诊断工作场所放射防护检测情况：开展未开展 4.放射防护管理制度制定和执行情况：实施未实施 5.口腔诊疗工作人员数；口腔诊疗活动中放射工作人员数 6.放射工作场所电离辐射警示标志设置情况：有无不规范 7.放射诊断工作档案建立与管理情况：建立未建立不规范 四、放射工作人员培训与健康监护情况 1.放射工作人员上岗前和在岗期间培训情况：有无不完整 2.放射工作人员上岗前、在岗期间、离岗时职业健康检查情况：

　开展未开展不完整 3.建立放射工作人员职业健康监护档案情况：有无不完整 五、个人剂量监测 工作 和防护用品配备情况 1.放射工作人员个人剂量应监测人数，实监测人数 2.建立放射工作人员个人剂量监测档案情况：有无不完整 3.受检者和陪检者个人防护用品配备情况：有无不足 儿童防护用品配备情况：有无不足